問診票のテンプレートジム・整体院の初回の聞き取り用紙

この記事の内容のご相談は株式会社bundlyzeへbundlyzeのHP・LP制作について見てみる

この記事は、小さなパーソナルジム・ピラティススタジオ・整体院の経営者と受付の方に向けて、初回に渡す問診票の中身と作り方を書きます。予約と問診票をWebでつなぐ仕組みの設計は整体院・サロンの予約と問診票のWeb化の記事に、入会の申込書と同意書の電子化はジムの申込書・同意書を電子化する記事に分けています。ここで扱うのは、明日から渡せる用紙そのものです。関連する記事の一覧はジム・スタジオの業種別ガイドと整体院・サロンの業種別ガイドにあります。

問診票は、項目ごとに「だれが・いつ使うか」を決めて作る

問診票を作るとき、ほかの店の用紙をまねて項目を足していくと、だれも見ない項目が増えます。答える側の手間が増え、店の側は使わない情報を預かることになります。

そこで、項目を入れる前に、次の3つを1行ずつ決めます。

• 使う人：受付、担当のトレーナー・施術者、責任者のだれが見るか
• 使う場面：予約の連絡、初回のカウンセリング、メニューを決めるとき、連絡が要るとき、のどれで使うか
• 答え方：選ぶか、書くか、「はい・いいえ」か

3つが決まらない項目は入れません。あとで要ると分かったら、そのときに足します。この記事のテンプレートも、この3つを並べた形で載せます。

そのまま使える、問診票の項目

5つのまとまりに分けて載せます。「必須」は、答えがないと初回のカウンセリングを進めにくい項目です。

1. お客様の情報

生年月日ではなく年代で聞くのは、メニューを考えるのに日付までは使わないからです。会員の契約で生年月日が要る店は、問診票ではなく申込書の側で聞きます。

2. 来店の目的

目的の選択肢は、店で出しているメニューに合わせて作ります。下の「業種ごとに変える所」に例を載せています。

3. 運動と生活

食事や睡眠の量を細かく聞く欄は、その店で使うメニュー（食事の記録を見るサービスなど）があるときだけ入れます。使わないなら入れません。

4. 体の状態の確認

このまとまりは、どの業種でも同じ聞き方にします。病名や薬の名前を細かく書く欄は作らず、「はい」があったら来店時に対面で聞く形にします。用紙に書いてもらう量を減らすと、答える側の負担も、店が預かる情報も少なくなります。

このまとまりの冒頭には、次のような説明を1行置きます。

この欄の答えは、担当の者が初回のカウンセリングで内容を確かめるために使います。答えだけで判断することはありません。

5. 確認と同意

利用目的は、問診票の答えを何に使うか、だれが見るか、どのくらいの期間置くかを、短い文で書きます。写真とお知らせは、問診の同意とまとめず、それぞれ別に聞きます。写真の使い方はSNSの投稿と写真の許諾の記事にまとめています。健康に関わる情報の扱いと同意の文面は、法令にかかわる部分なので、専門家に確かめてください。

業種ごとに変える所

5つのまとまりは同じで、変えるのは「来店の目的」の選択肢と、「運動と生活」の聞き方です。

目的の選択肢には、結果を約束するような言葉を入れません。「〇kg減る」「〇回で治る」のような言葉は、問診票でも店のページでも使わないようにします。

整体院で「いつからか」「どんなときに気になるか」を聞く欄は、短い選択肢にしておくと、受付で書いてもらうときも速く済みます。

紙の版の作り方

受付で書いてもらう店は、紙の版を用意します。

• A4で1枚、多くても2枚にする。1枚目に1〜3のまとまり、2枚目に4と5を置くと、体の状態の確認だけを分けて保管しやすい
• 選ぶ項目は四角の印を並べ、書く欄は2行までにする。長く書く欄を作ると、答えが埋まらないか、読みにくくなる
• 右上に記入日と、店で付ける番号の欄を置く。番号は顧客台帳の番号と同じものを受付で書く
• 用紙の版（例：2026-11版）を下に小さく入れる。項目を変えたとき、どの版の用紙で答えたかが分かる

書いてもらった紙は、その日のうちに表へ入れます。入れたら紙の右上に入力した印を付けます。紙の原本は、鍵のかかる場所に、記入日の順に置きます。受付のカウンターに出したままにしないことを、店の決まりにしておきます。

会社サイトの関連ページExcelの業務管理が限界になったときのサイン

Googleフォームの版の作り方

予約の時点で連絡先が分かっている店は、Googleフォームで来店前に答えてもらうと、初回の時間をカウンセリングに使えます。

手順1. 店のアカウントでフォームを作る

個人のアカウントではなく、店で管理するGoogleアカウントで作ります。担当が辞めたときに、フォームと答えが個人のアカウントに残らないようにするためです。

手順2. 5つのまとまりをセクションに分ける

フォームの「セクションを追加」で、上の5つのまとまりを1つずつのセクションにします。スマホで答える人が、1画面で長い用紙を見ずに済みます。

手順3. 質問の形式を、表の「答え方」に合わせる

必須の項目は、質問ごとの「必須」をオンにします。

手順4. 「はい」のときだけ内容の欄を出す

体の状態の確認で「はい」があった人にだけ、内容を書く欄を出します。

• 「はい」の内容の質問は、別のセクションにする
• 体の状態の確認のセクションの最後に、「上の質問に『はい』が1つでもある」というラジオボタンの質問を1つ置く
• その質問の右下のその他のメニューから「回答に応じてセクションに移動」を選び、「はい」なら内容のセクションへ、「いいえ」なら確認と同意のセクションへ進むように指定する

移動の設定は、この1問だけに付けます。質問ごとに付けると、どの答えで進み先が決まるのか分かりにくくなるためです。ヘルプでは、この移動の設定はラジオボタン（ヘルプの中の表記は「多肢選択式」）とプルダウンの質問で使えるとされています。いいえの人は、内容の欄を見ずに先へ進めます。

手順5. 答えをスプレッドシートに送る

フォームの上部の「回答」から「概要」を開き、右上のその他のメニューの「回答の送信先を選択」で、新しいスプレッドシートを作るか、今あるものを選びます。この表は、顧客台帳とは別のファイルにします（置き場所は次の節に書きます）。

新しく作った回答用のスプレッドシートは、フォームの共同編集者が自動で開けるようになります。フォームの共同編集者も、答えの表を開ける人（担当と責任者）だけにします。

手順6. 答える人に答えの写しを送るかを決める

Googleフォームは、答える人のメールアドレスを集める設定にしていると、「設定」の「回答」の中の「回答のコピーを回答者に送信」で、答えの写しをメールで送れます（「リクエストされた場合」か「常に表示」を選びます）。写しは答えの控えなので、体の状態の確認の答えもメールに載ります。この記事のテンプレートでは写しを送る設定にせず、送信のあとに出る文で「受け付けました」とだけ伝えます。

手順7. ファイルの添付の質問は使わない

Googleフォームには、答える人がファイルを送れる「ファイルのアップロード」の質問の形式もあります。ヘルプでは、この質問に答えるには答える人がGoogleアカウントにログインする必要があり、届いたファイルはフォームのオーナーのGoogleドライブの新しいフォルダに入るとされています。体の状態に関わる写真や書類が店のドライブにたまり、答える人にはログインの手間も増えるので、問診票では使いません。伝えたいことがある人には、来店時に対面で聞きます。

手順8. 架空の答えで試してから送り始める

店の人が、スマホとパソコンから架空の答えを2〜3件入れて、セクションの移動と、スプレッドシートへの入り方を確かめます。試した答えは、送り始める前に、スプレッドシートとフォームの「回答」の両方から消します。スプレッドシートの行を消しても、フォームの側の回答は残ります。フォームから消した回答は元に戻せないので、試した分だけを選んで消します。

答えの置き場所は、顧客台帳と分ける

問診票の答えは、顧客台帳と同じシートに入れません。受付が毎日開く台帳に、体の状態の答えが並ぶ形を避けるためです。

台帳には「問診票の状態」だけを持たせ、中身は問診票の答えの表で見ます。2つの表は、番号でつなぎます。顧客台帳の作り方は整体院の顧客管理をスプレッドシートで作る記事に、予約の一覧の作り方は予約表のテンプレートの記事にあります。

問診票の答えの表は、共有の設定で「リンクを知っている全員」にしません。開ける人を名前で1人ずつ加え、受付のスタッフには共有しません。担当が変わったときは、その日のうちに、答えの表とフォームの両方で共有を外します。フォームの側で外しても、スプレッドシートの共有は一緒には変わりません。

2回目以降は、変わったことだけを聞く

初回の問診票を毎回書いてもらうと、答える側の手間が大きく、答えも雑になります。2回目以降は、次の数問だけの短い用紙にします。

短い用紙は、毎回ではなく、回数券の買い直しや、しばらく間が空いた来店のときに渡すと決めておくと、受付で迷いません。全部の項目を書き直してもらうのは、半年や1年など、店で決めた間隔に1回にします。どの間隔にするかは店の決まりで、この記事で決めるものではありません。

やってはいけないこと

問診票を作るときに起きやすい失敗を5つ挙げます。

ポイント1. 使わない項目を「念のため」入れる

だれも見ない項目は、答える人の手間と、店が預かる情報を増やすだけです。項目ごとに使う人と場面を決め、決まらないものは消します。

ポイント2. 問診票の答えだけで、受けられるかを決める

「はい」の答えは、対面で確かめるための印です。答えだけで店の側が判断せず、来店時に対面で内容を聞きます。お客様自身が気になるときは、医師に確かめてもらうよう伝えます。

ポイント3. 用紙に、結果を約束する言葉を入れる

目的の選択肢や説明の文に、結果を約束する言葉を入れません。問診票は聞き取りのための用紙です。

ポイント4. 答えを、LINEのトークやメールの本文で送ってもらう

トークやメールの本文で体の状態を送ってもらうと、答えが店の表に入らず、だれの端末に残っているか分からなくなります。答えてもらう場所は、紙かフォームの1つにします。

ポイント5. 顧客台帳と同じシートに答えを入れる

受付が毎日開く表に体の状態の答えが並ぶと、見る必要のない人の目にも入ります。表を分け、台帳には状態だけを置きます。

会社サイトの関連ページパーソナルジムのWeb集客と予約の仕組み

紙とフォームで足りなくなる線

次のことが毎週起きるなら、問診票を予約の仕組みにつなぐ時期です。

予約・問診・顧客の記録をどうつなぐかは、整体院・サロンの予約と問診票のWeb化の記事に書いています。LINEで予約と案内を受ける形はLINE予約システムの作り方の記事にあります。

使い始める前のチェックリスト

紙とフォームのどちらで始める場合も、渡し始める前に次を確かめます。

• 項目ごとに、使う人と使う場面が決まっている
• 体の状態の確認は「はい・いいえ」で聞き、内容は短い欄だけにしている
• 体の状態の確認の冒頭に、答えの使い方の説明を置いている
• 写真とお知らせは、問診の同意と別に聞いている
• 目的の選択肢や説明に、結果を約束する言葉がない
• 用紙の版を入れている
• 紙の原本の置き場所と、表へ入れる人を決めている
• フォームは店のアカウントで作っている
• 答えの写しを送らない設定にしている
• 答えの表は顧客台帳と分け、開ける人を名前で加えている。フォームの共同編集者も同じ人だけにしている
• 架空の答えで、セクションの移動と表への入り方を確かめた
• 2回目以降の短い用紙と、渡す時を決めている

自社でやる場合と、任せる場合

自社でやる場合は、この記事の項目の表とGoogleフォームの手順で形にできます。続けるのに要るのは、紙の答えをその日のうちに表へ入れる人と、項目を年に1回見直す人です。どの答えを対面で確かめるか、利用目的に何を書くかは、任せる場合でも店でしか決められません。

任せる場合、株式会社bundlyzeは、Web・システムのことは何でも対応できます。問診票のフォーム作りから、予約の仕組みとのつなぎこみ、ホームページへの組み込み、予約・顧客管理のシステムの開発まで受け持ちます。公式LINEと予約・顧客管理をつなぐ仕組みも開発しています。ジム・スタジオ・整体院の相談はフィットネス・健康業界向けのご案内から受け付けています。

出典（一次情報）

Googleフォームとスプレッドシート、Googleドライブの機能についての説明は、次の公式の資料に基づいています。確認日はどれも2026年11月3日です。ヘルプは更新されることがあるので、作業の前に最新のものを確かめてください。

• セクションの追加と、「回答に応じてセクションに移動」（多肢選択式とプルダウンの質問で使える） → Google ドキュメント エディタ ヘルプ「回答に応じて質問を表示する」
• 質問の形式（記述式・段落・ラジオボタン・チェックボックス・プルダウン・日付）と「必須」 → Google ドキュメント エディタ ヘルプ「フォームの質問の形式を選択する」
• 回答の送信先のスプレッドシートの選び方、共同編集者が回答用のスプレッドシートを開けること、フォームとスプレッドシートの回答の消し方 → Google ドキュメント エディタ ヘルプ「フォームの回答の保存先を選択する」
• 回答のコピーを回答者に送る設定（メールアドレスを集める場合） → Google ドキュメント エディタ ヘルプ「フォームの回答を表示、管理する」
• ファイルのアップロードの質問と、その条件（ログインが要る・オーナーのドライブに入る） → Google ドキュメント エディタ ヘルプ「フォームの質問の形式を選択する」（ヘルプの中の見出しは「ファイルのアップロード先」）
• 共有の権限と、「リンクを知っている全員」の共有 → Google ドライブ ヘルプ「Google ドライブのファイルやフォルダの共有とアクセス権の管理について」

5つのまとまり、項目の一覧、使う人と使う場面の割り振り、業種ごとの差の表、紙の版の作り方、2回目以降の短い用紙、足りなくなる線の表、チェックリストは、この記事で決めた進め方で、上の資料が示した手順ではありません。